上上策 科室医保被暂停，换个名称继续收病人又被罚了！

全椒县中医院肛肠科因违规被当地医保部门暂停服务6个月上上策，该院换个科室名称继续收病人报销，又被医保依据《医疗保障基金使用监督管理条》罚款79.9万元。

作者｜徐毓才

来源｜看医界

6月5日，信用滁州披露了一则行政处罚信息。信息显示：全椒县中医院肛肠科因违规被当地医保部门暂停服务6个月，该院换个科室名称继续收病人报销，又被医保依据《医疗保障基金使用监督管理条》罚款79.9万元，这医院玩的够花的。

令人意外的是这起处罚并不是医保部门主动作为的“成绩”，而是滁州市委第二巡察组在对全椒县医疗保障局的巡察中，发现在2023年底巡察中巡察到全椒县中医院肛肠科暂停医药服务6个月(自2023年6月26日-12月25日)期间将肛肠科更名为外二科继续收治病人，并予以医保报销。随后，全椒县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，决定对该医院处罚款79.9万元（全医保罚决字﹝2025﹞第9号）。

那么，到底是依据《医疗保障基金使用监督管理条例》哪一条作出的决定，该处罚决定书并没有载明。

以笔者之见，医疗机构在被医保暂停服务后，通过更换科室名称继续收治医保病人并给予报销上上策，可能涉及以下医保违规行为：

医疗机构在被医保暂停服务后，如果通过更换科室名称继续收治医保病人，可能涉及以下医保违规行为：

一、违反医保信息登记要求

医保部门要求定点机构应及时更新科室及医务人员信息。若机构未如实申报变更情况，可能违反医保信息管理规定。

二、违反医保协议管理相关规定，恶意逃避监管

医保定点机构与医保部门签订的服务协议通常明确规定，机构或其部分科室在被暂停医保服务期间，不得以任何形式继续提供医保结算服务。更换科室名称以规避暂停措施，属于变相违反协议的行为。一些地方医保支付资格管理细则还规定，医保支付资格暂停或终止后，相关科室或医务人员不得继续提供医保结算服务。更换科室名称以继续收治病人，属于规避监管的行为，可能被认定为“恶意逃避医保监管”。

三、更严重的或可被认定为欺诈骗取医保基金

如果医疗机构通过虚假变更科室名称继续提供医保结算服务，可能构成欺诈骗保。

或被认定为“虚构医药服务”：被暂停医保服务意味着医疗机构在规定时间内不应再进行医保相关诊疗结算，此时更换科室名称收治医保病人，属于虚构医保服务场景，无真实合规的医保服务却申报医保报销，是典型的骗取医保基金行为。

或被认定为“串换项目收费”：将本不应报销或不在医保支付范围内的诊疗项目，通过更换科室名称的方式，串换成可报销的项目进行医保结算，违反了医保对诊疗项目报销的规定，损害了医保基金利益。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，此类行为可能被认定为“以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金”，面临行政处罚甚至刑事责任，“解除医保服务协议；罚款或追回违规结算的医保基金；相关责任人员被记分、暂停或终止医保支付资格”都是轻的；涉嫌犯罪的，或将移交司法机关处理。

这里提醒医疗机构不要自作聪明！（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）

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